様式第4号

誓約書

　門川町重度障がい者タクシー料金助成事業実施要綱（以下「要綱」という。）第6条に基づく事業者登録に関し、次のとおり誓約します。

（業務）
１　登録事業者は、門川町重度障がい者タクシー料金等助成事業に関する業務を行う。
（法令等の遵守）
２　この要綱による業務に関し、次の各号に掲げる事項を遵守します。
①	道路運送法（昭和26年6月1日号外法律第183号）及び関連法令並びに要綱に定める事項。
②	利用者が不正な行為により利用券を使用、又は使用しようとしたときは、遅滞なく門川町へ報告します。
（利用券の請求）
３　利用月ごとに利用券の額を集計して、要綱第7条の規定による請求書（様式第7号）を提出し、利用月の翌月20日までに門川町に請求して利用月の翌々月10日までに支払を受けます。期日を過ぎて請求した場合は、支払日が規定日を過ぎても異議ありません。
請求に係る利用券は、全て適正に使用されたものです。
（個人情報の保護）
４　この要綱による業務に関する個人情報の保護については、別紙「個人情報取扱特記事項」を遵守します。
（資格の取り消し）
５　誓約事項を守らないときは、即時登録を取り消されても異議ありません。
（その他の事項）
６　この誓約書に定めがない事項については、要綱を準用することに同意します。

　　　　年　　月　　日

門川町長　殿
申請者　所在地
事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印