様式第7号

門川町重度障がい者タクシー料金助成事業請求書

　○ 対象年月：　　　　　　年　　月利用分
金　額	千万	百万	拾万	万	千	百	拾	円	
									
　○ 請求金額内訳
	基本料金	福祉料	利用券	計	
小型タクシー	円	－	枚	円	
車いす用タクシー	円	円	枚	円	

○	振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義		

　門川町重度障がい者タクシー料金助成事業実施要綱第7条の規定に基づき、利用券を添えて請求します。

門川町長　殿

				　　　　年　　月　　日

				所在地
				事業者
				代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印