様式第3号
　　　　年　　月　　日

　門川町長　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
事業者　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印

門川町重度障がい者タクシー料金助成事業に係る登録申請書

　このことにつきまして、門川町重度障がい者タクシー料金助成事業実施要綱第6条第2項の規定により、タクシー券を使用できる事業者として登録していただきますよう、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　事業者		

２　所在地		

３　電話番号	

４　代表者		

５　運送事業種別　（　一般旅客自動車運送事業　・　特定旅客自動車運送事業　）

　６　添付書類	運輸局発行の経営許可書の写し	1部
			誓約書