様式第6号

タクシー券取扱事業者【　変更　・　廃止　】届出書

　　　　年　　月　　日

門川町長　殿

所在地	
事業者	
代表者	
					電話番号	

　門川町重度障がい者タクシー料金助成事業実施要綱第6条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

【変更】
事項	変更日	変更前	変更後	
所在地				
事業者				
代表者				
連絡先				

【廃止】
登録廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由