○門川町指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱
平成24年5月10日
告示第40号
(目的)
第1条 この要綱は，介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び門川町介護保険条例(平成12年条例第14号)に基づき，町が行う指導及び監査の方針，実施方法等について基本的な事項を定めることにより，保険給付のサービス(以下「介護サービス等」という。)の質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導対象事業者等)
第2条 指導の対象は，次に掲げる事業者(以下「サービス事業者等」という。)とする。
(1) 法第78条の2に規定する指定地域密着型サービス事業者
(2) 法第115条の12に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者
(指導の形態)
第3条 指導の形態は，次のとおりとする。
(1) 集団指導
指導の対象となるサービス事業者等に対し，必要な指導の内容に応じ，一定の場所に集めて講習会等の方法により行う。
(2) 実地指導
指導の対象となるサービス事業者等の事業所において行う。
(指導体制)
第4条 指導は，原則として2名以上の職員により行う。
2 町は，法以外の法令に基づく指導を実施する機関と協議の上，合同で指導を実施することができる。
(指導対象の選定)
第5条 指導は，全てのサービス事業者等を対象とし，指導形態に応じて次の基準により対象の選定を行う。
(1) 集団指導の選定基準
集団指導は，介護サービス等の取扱い，介護報酬請求の内容，制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定する。
(2) 実地指導の選定基準
実地指導は，概ね3年に1回行う。ただし，宮崎県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)からの情報提供により，実地指導が必要と認められるサービス事業者等については，この限りではない。
(3) 都道府県との連携
町は，都道府県及び他市町村と連携を図り，必要な情報交換を行うことで，適切な集団指導及び実地指導に努める。
(指導方法)
第6条 指導の方法等は，次のとおりとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知
町は，あらかじめ集団指導の日時，場所，出席者及び指導内容等を文書により対象となるサービス事業者等に通知する。
イ 指導方法
集団指導は，介護給付等対象サービスの取扱い，介護報酬請求の内容，制度改正内容及び過去の指導事例等について，講習等の方式で随時行う。
(2) 実地指導
ア 指導通知
町は，あらかじめ次に掲げる事項を文書により，対象となるサービス事業者等に通知する。ただし，緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には，指導の当日に通知を行うことができる。
(ア) 実地指導の日時及び場所
(イ) 指導担当者
(ウ) 出席者
(エ) 準備すべき書類等
イ 指導方法
実地指導は，厚生労働省が定める実地指導に関するマニュアル等に基づき，関係書類を閲覧し，関係者との面談方式で行う。
ウ 指導結果の通知等
町は，実地指導の結果，改善を要すると認められた事項については，後日，文書によりその旨を通知する。
エ 改善報告書の提出
町は，当該サービス事業者等に対して，文書により改善を指摘した場合は，指導結果通知後30日以内に，改善報告書により報告を求める。
(指導後の措置等)
第7条 実地指導後の措置は次のとおりとする。
(1) 実地指導の結果，この要綱に定める監査対象の選定基準に該当すると判断した場合は，後日速やかに監査を行う。
(2) 実地指導中に，明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合は，実地指導を中止し，直ちにこの要綱に定めるところにより監査を行う。
(指導拒否への対応)
第8条 正当な理由がなく実地指導を拒否した場合は，法第78条の10及び法第115条の19の規定による指定の取消しを検討する。
(監査)
第9条 監査は，サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について，不正又は著しい不当が疑われる場合等に行う。
(監査対象の選定)
第10条 監査は，次のいずれかに該当する場合に行う。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当の疑いがあるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当の疑いがあるとき。
(3) 指定基準に重大な違反の疑いがあるとき。
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービス内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(監査体制)
第11条 監査は，原則として2名以上の職員により行う。
2 町は法以外の法令に基づく監査を実施する機関と協議の上，合同で監査を実施することができる。
(監査方法)
第12条 監査担当者は，必要があると認められる場合には，介護給付等対象サービスを受けた要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)等に対する実地調査を行う。
2 町は，あらかじめ次に掲げる事項を文書により，対象となるサービス事業者等に通知する。ただし，緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には，監査の当日に通知を行うことができる。
(1) 監査の日時及び場所
(2) 監査担当者
(3) 出席者
(4) 準備すべき書類等
3 監査担当者は，監査後，監査報告書を作成する。
(監査後の措置)
第13条 監査後の措置は，次のとおりとする。
(1) 行政上の措置
ア 法第78条の10及び法第115条の19の規定による指定の取消しとする。
イ 監査の結果，当該サービス事業者等が取消処分に該当すると認められる場合は，監査後，取消処分の予定者に対して，行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
ウ 取消処分を行ったときは，当該サービス事業者等に対し，措置の種類，根拠規定，その原因となる事実，不服申立てに関する事項について文書で通知する。
(2) 経済上の措置
ア 監査の結果，介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し，不正又は不当の事実が認められ，これに係る返還金が生じた場合には，保険者に対し，サービス事業者等の名称，返還金額等必要な事項を通知するとともに，当該保険者から連合会に連絡させ，サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。これにより難いときは，連合会から当該保険者に連絡するものとし，当該保険者は返還金相当額を当該サービス事業者等から直接，当該保険者に返還させるよう措置する。
イ 返還の対象となった介護報酬に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には，監査対象となったサービス事業者等に対して，当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導する。また，該当する保険者に対しては，当該要介護者等宛てにその旨通知するよう指導する。
ウ 監査の結果，介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は，原則として5年間とする。
(3) 行政上の措置の公表等監査の結果，取消処分を行ったときは，法第78条の11及び法第115条の20の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに，そのサービス事業者等の事業活動区域に所在する保険者及び連合会に連絡する。
(その他)
第14条 この要綱に定めるもののほか，必要な事項は町長が別に定める。
附則
この告示は，公表の日から施行する。