子宮頸がん(HPV)ワクチンを自費で受けた方への払い戻しについて

子宮頸がん(HPV)ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより，定期接種の機会を逃し，対象年齢を過ぎてから任意接種として自費で接種した方に接種費用の払い戻しをいたします。

対象者

次のすべてに該当する方のみ対象となります。

１．平成９年４月２日から平成１７年４月１日までに生まれた女性

２．定期接種の対象年齢(小学６年生から高校１年生相当)を過ぎてから令和４年３月３１日までに子宮頸がん(HPV)ワクチンを任意接種(自己負担)で受けた方

３．令和４年４月１日時点で門川町に住民登録がある方

・２価ワクチン(サーバリックス)

・４価ワクチン(ガーダシル)

※９価ワクチンは対象外です。

・領収書等により支払った費用が確認できる場合　⇒　接種費用と町が定める基準額のうちいずれか低い額を助成

・支払った費用が確認できない場合　　　　　　　⇒　町が定める基準額を助成

①ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（様式はこちら）

②接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書，支払証明書等)

　※被接種者氏名，接種日，ワクチン名，ワクチンごとの料金，医療機関名が記載されているもの

　※原本に限ります。

➂接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し，予防接種済証，問診票など)

　※➂を用意できない場合は「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」（様式はこちら）を提出してください。なお，医療機関で証明を受ける際に発生する文書料は助成の対象になりません。

④振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー

➄被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は双方)

　※運転免許証，マイナンバーカード，健康保険証，住民票など

門川町役場　健康長寿課　健康づくり係(⑦番窓口)　TEL 63-1140(内線2148・2150)

令和７年３月３１日まで

重要なお知らせ

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