門川町

メールフォーム(健(検)診申込み)

私は、下記のとおり検診を申し込みます。

※門川町のサイトでは、SSL(Secure Soket Layer)と呼ばれる暗号化の技術を使用しています。
この技術によって、皆さまのコンピュータ(ブラウザ)と門川町サーバーとの間であらかじめ送信内容を暗号化するため、住所や電話番号、E-Mailなどの個人情報を安全に送信することができます。

※「Yahoo!メール」「Gmail」等をご使用の方は、門川町からの返信メールが「迷惑フォルダ」に届く場合がございますので、数日経っても返信メールがご確認できない場合は、お手数ですが、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。

【門川町へのメッセージ】以外「*」は記入必須です。

お名前 *
生年月日 *  年   月   日
メールアドレス *
メールアドレス
(再度入力) *
お電話番号 *
郵便番号 * 〒 
ご住所 *
希望する集団健(検)診にチェックをつけ、
希望日があれば右側の「日付を選択してください」をクリックして、カレンダーから希望日を選択してください。 *

「2020年度検 (健) 診日程表」の検診日一覧より希望日を選択してください。

門川町へのメッセージ 希望する時間、会場等あればご記入ください
ページの先頭に戻る
ページの先頭に戻る